Samtykkekompetente kan skrive fullmakt
Dersom den omsorgstrengende er samtykkekompetent i forhold til det enkelte spørsmål det skal gis fullmakt til, så kan det være tilstrekkelig med en fullmakt til den personen som skal bistå. Samtykkekompetanse er et komplisert begrep som vi ser nærmere på her.
Samtykkereglene i forhold til helsehjelp
Regler om samtykke til helsehjelp er gitt i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4. Hovedregel er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Videre er det bestemt at pasienten må ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen for at samtykket skal være gyldig. Dersom samtykket trekkes tilbake, skal det gis informasjon om hvilke konsekvenser det vil ha dersom helsehjelpen ikke gis.
I de tilfeller pasienten selv ikke har samtykkekompetanse, er det i samme lovs kap 4a gitt regler om samtykke på vegne av barn, ungdom som ikke har samtykkekompetanse, og myndige som ikke har samtykkekompetanse.
En forutsetning for å basere helsehjelpen på pasientens eget samtykke er at vedkommende har tilstrekkelig kompetanse til å kunne ta den aktuelle avgjørelsen. Formell samtykkekompetanse til helsehjelp har alle personer etter fylte 16 år og som ikke er umyndiggjort. Det presiseres at dette gjelder det å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. Det er ingen aldersgrenser, eller andre krav til personlige forutsetninger, for å oppsøke helsetjenesten eller helsepersonell for å få veiledning, råd og informasjon.
Et gyldig samtykke forutsetter at personen reelt sett er i stand til å forstå innholdet i og konsekvensene av ulike handlingsvalg. Dette innebærer at den aldersmessige samtykkekompetansen kan fremskyndes eller utsettes som følge av særlige lovbestemmelser eller tiltakets art. Helsepersonellet må i slike tilfeller foreta en selvstendig vurdering av hva som vil være faglig forsvarlig.
Pasienter som er umyndiggjort skal «i så stor utstrekning som mulig selv samtykke til helsehjelp». Dette innebærer at også umyndiggjorte har en selvstendig rett til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp, så langt dette er tilrådelig i det konkrete tilfellet.
Den reelle samtykkekompetansen kan «bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter».
Vurdering av samtykkekompetanse innebærer derfor en vurdering av personens forståelsesevne. I noen tilfeller vil den manglende forståelsesevnen være opplagt, for eksempel ved bevisstløse eller komatøse pasienter. I andre tilfeller er spørsmålet mer usikkert. I slike tilfeller er det først og fremst viktig å klarlegge hva personen skal ha forståelse for. Pasienten vil forutsetningsvis måtte ha en viss forståelse av sin helsetilstand for å kunne forstå begrunnelsen for helsehjelpen. Men redusert innsikt i egen helsetilstand behøver ikke nødvendigvis å bety at vedkommende ikke i tilstrekkelig grad forstår begrunnelsen for helsehjelpen eller de nærmere implikasjonene av helsehjelpen. Det er derfor ikke automatisk, og heller ikke rettslig påkrevd, at det er samsvar mellom disse.
Det følger av bestemmelsen at ikke enhver reduksjon i forståelsesevnen er nok til å bli fratatt samtykkekompetanse. Det må være åpenbart at personen ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for helsehjelpen og hva samtykket innebærer, dvs. tiltakets art og de nærmere implikasjonene av helsehjelpen. Terskelen for å anse kompetansen som bortfalt er derfor meget høy. Dette betyr at dersom det er noe som helst tvil om pasientens forståelsesevne, skal vedkommende regnes for å være samtykkekompetent, og en eventuell motstand mot helsehjelpen må respekteres.
Videre må bortfallet av forståelsesevnen ha en bestemt årsak, nemlig fysisk eller psykisk forstyrrelse, senil demens eller psykisk utviklingshemning. Det at en person har en slik tilstand er i seg selv ikke nok til at samtykkekompetansen bortfaller. Det må altså godtgjøres at vedkommende på grunn av denne tilstanden åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for helsehjelpen og hva samtykket innebærer, hvilket ikke nødvendigvis behøver å være tilfelle.
En forutsetning for at pasienten skal kunne forstå begrunnelsen for helsehjelpen og overskue konsekvensene av ulike handlingsvalg, er at pasienten har fått god nok informasjon om sin helsetilstand, mulige årsaker og prognose, innhold og effekt samt mulige risikoer og bivirkninger av helsehjelpen.
Det er ikke et krav at pasienten skal ha all tenkelig informasjon om helsehjelpen. Det er kun den informasjonen som er nødvendig for å etablere et forsvarlig beslutningsgrunnlag som pasienten må ha mottatt og forstått. Ved for eksempel akuttinnleggelser og ved øyeblikkelig hjelp, vil det være tilstrekkelig å informere om tiltakets art og eventuelle alvorlige komplikasjoner og risiki. I slike situasjoner er det ikke et krav om informert samtykke.
Graden av forståelse hos pasienten vil også kunne avhenge av selve informasjonsformidlingen, og informasjonen skal tilpasses pasientens individuelle forutsetninger og behov. I praksis innebærer dette å ta hensyn til pasientens alder, modenhet, psykiske tilstand, språk, funksjonsnivå, kultur- og erfaringsbakgrunn og omstendighetene for øvrig. Informasjon kan ikke utelates bare fordi det vil være tungvint eller krevende å gi den, for eksempel ved behov for hjelpemidler.
Selv om pasienten har redusert samtykkekompetanse på ett område, innebærer dette ikke at vedkommende automatisk mangler samtykkekompetanse på andre områder. Det er forståelsesevnen og evnen til å kunne treffe en beslutning med hensyn til den konkrete helsehjelpen som skal vurderes.
Det er «den som yter helsehjelp» som avgjør om pasienten mangler samtykkekompetanse. Dette vil i utgangspunktet være den som iverksetter helsehjelpen og som har det faglige ansvaret for behandlingen.
Samtykke i forhold til omsorgstjenester
Samtykkekompetansereglene nevnt ovenfor omfatter ikke omsorgstjenester. I proposisjonen forut for ny helse- og omsorgstjenestelov ble det uttalt:
Etter en nærmere gjennomgang har departementet kommet til at reglene om samtykke i pasientrettighetslovens kapittel 4 henger så nært sammen med reglene om bruk av tvang i pasientrettighetsloven og reglene om tvang i forslaget til helse- og omsorgstjenesteloven at reglene bør gjennomgås i sammenheng på et senere tidspunkt. Målet på lengre sikt er å oppnå en bedre samordning av de forskjellige tvangsreglene. Departementet vil eventuelt gjennomgå reglene om samtykke i pasientrettighetsloven i denne forbindelse.
Vi har sett eksempler på at kommuner har vist til manglende samtykke fra unge brukere på 16 år, som argument for å nekte å yte omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr 6. Fylkesmannen (som det da het) opphevet i en sak et slik avvisningsvedtak på omsorgstjenester i form av barnebolig til en alvorlig utagerende ungdom på nærmere 18 år som ikke ville flytte fra hjemmet han grunnet sin tilstand nærmest terroriserte. Fylkesmannen uttalte at regler om samtykke fra 16 åringer ikke gjør seg gjeldende overfor omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven. De viste til lovforarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven, hvor det blant annet fremgikk at det foreløpig ikke er vedtatt at samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven vedrørende helsehjelp, skal kunne gjelde for omsorgstjenestene etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr 6.
Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 annet ledd skal barn under 18 år tas med på råd når barnets utvikling, modning og sakens art tilsier dette:
Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Barn under 18 år skal tas med på råd når barnets utvikling og modning og sakens art tilsier det.
Av Barneloven § 31 følger at foreldrene etter hvert som barnet utvikles og modnes skal høre hva barnet har å si og legge vekt på det barnet mener. Når barnet er fylt 7 år skal det få si sin mening før det tas beslutninger om personlige forhold for barnet, og når det er fylt 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener. Når det gjelder barnets selvråderett følger det av § 33 at foreldrene skal gi barnet stadig større selvråderett med alderen og fram til det er myndig. De mindreåriges syn skal tillegges vekt i samsvar med deres alder og modenhet.
Tilsvarende regler om mindreåriges rett til å medvirke når det treffes beslutninger som angår dem, finner vi i Forvaltningsloven, med krav om forhåndsvarsel til mindreårig som har fylt 15 år, og pålegg om at forvaltningsorganet må påse at eventuelle mindreårige parter har fått mulighet til å gi uttrykk for sitt syn, i den grad de er i stand til å danne seg egne synspunkter på det saken gjelder, samt plikt til å forelegge nye opplysninger av betydning for mindreårig som har fylt 15 år, og rett til dokumentinnsyn for mindreårig som har fylt 15, hvis ikke opplysningene er taushetsbelagte etc.
Disse bestemmelsene gir likevel ikke en selvstendig samtykkekompetanse i forhold til det å motta omsorgstjenester.
Det er gitt regler i helse- og omsorgstjenesteloven kap 9 vedrørende tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede. Her forutsettes det at det oppnevnes verge, dersom det er aktuelt å nytte tvang og makt, se mer om dette nedenfor. I samme lovs kap 10 er det gitt tvangsregler overfor rusmisbrukere. Det er ikke hjemmel for å nytte slik tvang og makt i tjenesteomsorgsytelsen overfor øvrige grupper brukere, f eks for personer med alvorlige psykiatriske lidelser. Det er vanskelig å komme seg utenom samtykkereglene for psykiatriske pasienter – det er bare når det er så alvorlig at det er snakk om helsehjelp etter reglene om tvungen psykisk helsevern, at tvangsregler overfor disse kommer til anvendelse, se lov om psykisk helsevern § 4-4 – reglene rundt samtykke er her koblet til pasient- og brukerrettighetsloven kap 4 og 4a. Det medfører at dersom de ikke selv vil ha omsorgstjenester i form av hjemmehjelp for å holde et minimum av orden i hus og hjem, tilberedning av sunn mat eller en støttekontakt som kan bidra til sosiale aktiviteter, så er det ikke hjemmel til å påtvinge en person med psykiske lidelser slik hjelp.
Samtykkekompetanse i forhold til vergemål
Samtykkekompetanse er et viktig begrep i vergemålsloven. Det er legen til den som har verge eller har behov for verge, eller eventuelt en annen sakkyndig person, som uttaler seg om personen har samtykkekompetanse i forhold til den beslutningen som ønskes tatt.
Legen eller annen sakkyndig skal gjøre en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle opp mot det aktuelle temaet, f.eks. om det skal oppnevnes verge. Det vil være en forholdsvis høy terskel for å si at en person ikke har samtykkekompetanse. Å mangle samtykkekompetanse innebærer at han eller hun mangler forståelse for nødvendigheten av tiltaket og hva tiltaket innebærer.
Dersom det er behov for verge blir spørsmålet om vedkommende det gjelder er i stand til å forstå hva det innebærer.
Det er ikke krav om full kognitiv/mental kapasitet for å ha samtykkekompetanse. Selv om det er en demensdiagnose eller annen psykisk funksjonssvikt, betyr det ikke at vedkommende er uten samtykkekompetanse på alle områder. Fylkesmannen er heller ikke bundet av legeerklæringen, og må foreta en selvstendig vurdering i forhold til det aktuelle spørsmålet det skal tas stilling til.
Den som skal samtykke må ha evnen til å kunne uttrykke et valg
Det er ikke et krav om at man foretar objektive, rasjonelle valg, men man må kunne utrykke et valg. Man må ha evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om f.eks. oppnevning av verge, og de mulige konsekvensene av å få eller ikke få hjelp av en verge. Samtykkekompetanse innebærer at man har evne til å resonnere og avveie alternativene.
Samtykkekompetanse kan fås tilbake
Legens vurdering om manglende samtykkekompetanse er ikke evigvarende eller altomfattende. En person kan få samtykkekompetansen tilbake, f.eks. etter bedring av helsetilstanden. Videre kan legens vurdering overprøves av spesialisttjenesten/habiliteringen som har spesiell kunnskap om personen og dennes diagnose eller utfordringer. Selv om man mangler samtykkekompetanse på et område, kan man ha samtykkekompetanse på andre områder.
Samtykkekompetanse har betydning i flere sammenhenger innen vergemålsområdet. Dersom man har behov for verge og er samtykkekompetent, må man samtykke før det fattes vedtak om vergemål og oppnevning av verge. Når søknaden behandles, har Fylkesmannen plikt til å ha en samtale med den som trenger verge. Samtykket omfatter innholdet av vergemålet, bl.a. hvem som skal oppnevnes som verge, om forvaltningen av midler skal overtas av Fylkesmannen m.m.
Den enkeltes rett til selv å bestemme
Den enkeltes rett til selv å bestemme er en viktig del av vergemålsreformen. Den som har verge og ikke er fratatt den rettslige handleevnen, kan selv bestemme når han eller hun er i stand til det.
Dersom det senere skal fattes vedtak av betydning for den som har verge, må det tas en ny vurdering i forhold til det aktuelle vedtaket. Den som har samtykkekompetanse skal samtykke, når blant annet disse beslutningene skal tas:
1. Skal innholdet av vergemålet endres?
2. Skal midler gis bort?
3. Skal eiendeler erverves eller selges?
Det kreves ikke samtykke dersom det er tale om opprettelse av vergemål med fratakelse av den rettslige handleevnen.
Den alminnelige selvbestemmelsesretten følger myndighetsalderen på 18 år, men dette gjelder ikke i spørsmål som angår egen helse. Etter helselovgivningen går beslutningsmyndigheten over på pasienten alene når denne er 16 år.
I barne- og ungdomspsykiatrien er grensen for at beslutningsmyndigheten går over på pasienten 15 år, når det skjer med hjemmel i barnevernloven, se barnevernloven § 12-3. I flere sentrale bestemmelser vedrørende barns selvbestemmelsesrett legges det til grunn 15 års grense, se vergemålsloven § 32 vedrørende rett til å ta arbeid og § 33 vedrørende rett til å råde over lønnsmidler, og barnevernloven §6-1 vedrørende samtykke til tvungent tilbakehold i institusjon. Barneloven legger til grunn en glidende overgang fra foreldrenes bestemmelsesrett til selvbestemmelse oppnås.
Hovedregelen for selvbestemmelse er imidlertid myndighetsalder. Rettslig handleevne er som et utgangspunkt knyttet til myndighetsalder og mental habilitet. Vergemålsloven § 2 oppstiller prinsippet om at den som er umyndig ikke selv kan råde over sine midler eller binde seg ved rettshandel, med mindre annet særlig er bestemt. Med umyndige er ment mindreårige og umyndiggjorte. Mindreårig er den som ikke har fylt 18 år, jf. § 1. Denne aldersgrensen gjelder imidlertid i praksis bare ved ulike typer formuerettslige disposisjoner.
